CT# : 00100050
CUSTOMER INFORMATION
Created On : 12/01/2008 Modified On : 2/11/2009
Name : DOB :      
Addr1 : 2505 S. FINLEY RD. Lang :
Addr2 :   Gender : Subs :
City : LOMBARD St : IL Zip : 60148 DiscCap : AU :
Ctry : USA Phone : 985-647-1235 Cust No : Dy :  
              Note :        
Choices :
CH1 CH2 CH3 CH4 CH5 CH5 +
     
Mood States :
MS1 MS2          
Comm Preference :
Email : Comm Reason :
ADDITIONAL DEMOGRAPHICS
Smoker : Height : Weight :      

Signing Date

:
Ship Method :             Consent : DC :
Store : 0102 Manager :   Types/Flags :
Last Visit :   Enc : MAG Program :      
CRN :         Home Dvy :